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quarta-feira, 28 de dezembro de 2011

Neuropsicologia no quadro de HIV




A AIDS surgiu epidemicamente na década de 1980. Oficialmente é uma doença transmissível causada por duas variedades de vírus: o HIV-1 e o HIV-2. O vírus HIV invade as células chamadas linfócitos, onde se reproduz, e em seguida destrói a célula completamente. Portanto, a infecção é sistêmica, ou seja, estende-se por todo o organismo.

O contágio de vírus é pelo contato de fluídos orgânicos que contenham partículas do vírus ou as células infectadas, como por exemplo, através do sêmen, das secreções vaginais, do próprio sangue, do líquido cefalorraquidiano e através do leite materno sangue, como por exemplo. Em proporções ínfimas, o HIV pode ser identificado na urina, na saliva e nas lágrimas.

De modo geral, a demência causada por infecções no Sistema Nervoso Central (SNC) costuma ser rara entre idosos e mais freqüente entre jovens. Por causa disso, diante de um quadro de demência em jovens devemos sempre considerar o abuso de drogas e a infecção por HIV ou por outros vírus conseqüentes à AIDS.

Desde o início da epidemia de AIDS (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) tem sido detectado RNA do vírus no cérebro de pacientes HIV, bem como se constatou a ocorrência de crises convulsivas sem lesão identificável em até 5% dos pacientes soropositivos (pessoas que ainda não desenvolveram a AIDS mas têm os vírus).

Acredita-se que os vírus entram no Sistema Nervoso Central (SNC) possivelmente dentro dos macrófagos e, ao saírem dessas células da defesa orgânica, produzem una meningoencefalite da qual o paciente se recupera, porém, com o passar do tempo e com a conseqüente diminuição da vigilância imunológica, esses vírus começam a se multiplicar no SNC originando os quadros demenciais.

Mais recentemente pensa-se, também, que a destruição dos vírus pelas células chamadas mielomonocitos no SNC gera, como subproduto, um material viral neurotóxico o qual, junto com moléculas produzidas pelo próprio organismo, podem conduzir aos neurônios à morte.

Ao contrário da Demência de Alzheimer, que se caracteriza por proeminentes distúrbios de memória e que atinge principalmente o córtex cerebral, a Demência Associada ao HIV apresenta um comprometimento subcortical, tendo por isso um quadro clínico distinto, caracterizado por uma lentificação dos processos mentais. Havendo comprometimento da memória é sob a forma de perda gradual da memória para fatos recentes. Posteriormente começa a ter dificuldade de linguagem, tal como, dificuldade para encontrar palavras e para lidar com conceitos abstratos. Além disso ocorrem alterações do comportamento e da coordenação motora, geralmente irritabilidade, atitudes inconvenientes e apatia.

Com o progredir da doença outras áreas são afetadas e a pessoa passa a ter dificuldades atividades mais corriqueiras e, finalmente, chega à dependência total. O quadro, em pacientes com HIV ou com AIDS já deflagrada, pode se manifestar, inicialmente, por lentificação psicomotora, delirium ou até quadros psicóticos.

Muitos autores usam a denominação de Complexo Cognitivo-Motor Relacionado ao HIV (CCMHIV) e Demência Associada ao HIV para descrever a demência que é causada pelo HIV . Às vezes empregam-se outros termos, tais como encefalopatia por HIV ou por AIDS, perturbação cerebral relacionada com HIV ou AIDS, e demência relacionada à AIDS, etc.

A queixa comum das pessoas com demência pela AIDS costuma ser a dificuldade de concentração e memória, queixas essas que podem até interferir nas atividades cotidianas, profissionais, familiares e sociais. Há, portanto, uma dificuldade em manter o desempenho profissional e uma tendência ao isolamento social, com um aspecto geral de apatia e empobrecimento das respostas emocionais. Pode ainda haver irritabilidade, comportamento social inadequado e períodos de desorientação temporal e espacial.

Sempre será bom lembrar que o HIV não é a única causa da demência em pessoas que têm AIDS. O declínio imunológico progressivo do organismo abre as portas para infecções cerebrais por outros vírus, bactérias e organismos. Essas infecções secundárias do SNC são chamadas de infecções oportunistas e se tratam de efeitos colaterais da presença de HIV. Uma importante infecção viral oportunista que pode causar demência na AIDS é a encefalite pelo vírus do herpes. Outra infecção oportunista relacionada à demência na AIDS, esta não viral, mas por protozoário, é a neurosífilis, que estava em declínio até o início da epidemia de AIDS, quando ressurgiu exuberantemente.

A demência tem uma progressão variável, alguns casos evoluindo de forma rápida, em 3 a 6 meses, ou outras o quadro pode durar de 1 a 2 anos. Os sintomas da demência por HIV podem ser agrupados em 3; cognitivos, motores e comportamentais:

Cognitivos
- Esquecimentos (fatos mais recentes)
- Dificuldades na concentração e no pensamento complexo
- Dificuldades de linguagem (inibição verbal).

Motores
- Falta de jeito para atividades mais delicadas
- Movimentos lentos e inseguros
- Movimentos bruscos dos olhos
- Fraqueza das pernas

Comportamentais
- Alteração de personalidade
- Perda de apetite
- Isolamento
- Apatia
- Falta de motivação
- Respostas emocionais inadeqüadas
- Instabilidade do humor
- Alucinações

Os efeitos da AIDS sobre o SNC parecem ser de natureza neurotóxica secundária a uma reação autoimune. Ainda que, em princípio, a demência da AIDS seja considerada subcortical, há evidências de que o córtex também seja afetado, particularmente o córtex frontal. Outros estudos mostram que mais de 30% dos pacientes com AIDS desenvolvem demência, geralmente evoluindo para um estado vegetativo.

Quando o paciente não chega a ponto de demência, o quadro clínico consiste em perda da memória recente e, menos freqüente, da memória tardia, severo comprometimento da aprendizagem e anormalidades no processamento mental. Não obstante, a capacidade pragmática para rotinas e mesmo a capacidade intelectual global, permanecem inalteradas.

Atualmente acredita-se que o início da demência no HIV seja incomum até que se evidencie a fase sintomática da doença, quando então se encontram quadros demenciais em até 15% dos pacientes. Esses sintomas de demência tornam-se progressivamente incapacitantes, embora a terapia antiretroviral possa mitigar o grau de deterioração neurológica. Apesar disso, o tratamento sintomático dos sintomas psiquiátricos é um importante coadjuvante no controle da demência do HIV.

Interessantíssimo o estudo que Grant et al realizaram em 1990, os quais encontraram alterações neuropsicológicas em 9% de um grupo de pacientes soronegativos, 87% de alterações em pacientes que já haviam desenvolvido a AIDS e 44% de alterações em pacientes soropositivos.

Igualmente interessantes foram os estudos de Goethe et al, em 1987 e de Gibbs et al em 1990, que comparam alterações cognitivas entre pacientes com diagnóstico psiquiátrico de abuso de sustâncias, pacientes soropositivos e soronegativos. As alterações cognitivas entre os grupos eram semelhantes.

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