Fraturas faciais

As fraturas da pirâmide nasal são muito freqüentes, e aproximadamente 39% das fraturas maxilo-faciais são nasais.

O trauma nasal é o terceiro em incidência, atrás do trauma de clavícula e de pulso.

O pico de incidência é dos 15 a 25 anos de idade e há uma predominância de casos do sexo masculino de 2:1.

Dentre as etiologias destacam-se os esportes tais como o Rugby, artes marciais e boxe, seguidos de acidentes automobilísticos (geralmente as mais graves) e finalmente por causa profissional.

As crianças apresentam fratura nasal geralmente por acidentes domésticos, podendo ocorrer fraturas nasais em partos, por força na expulsão ou pelo uso de fórceps (6 a 10%).

Muitas fraturas dos ossos do nariz como do septo nasal passam desapercebidas no primeiro atendimento ao paciente traumatizado, necessitando de procedimento cirúrgico posteriormente (septoplastia), para correção da obstrução nasal ou da estética nasal.

Em todo sangramento nasal severo proveniente de trauma facial deve-se suspeitar de fratura nasal.

Um entendimento inadequado da fisiopatologia do trauma nasal é responsável pelo alto índice de falha no seu tratamento. Os tipos de fraturas nasais e suas seqüelas dependem de alguns fatores:

1- Idade do paciente (flexibilidade das estruturas);
2- Intensidade e direção da força aplicada;
3- Natureza do instrumento causador do trauma.

Lesões comuns de tecidos moles incluem laceração, equimoses e hematomas do nariz externo, assim como interno. Lesões ósseas correspondem a fraturas (cominutiva é mais comum em pacientes idosos), desvios (mais comum em crianças), fraturas-desvios.

Os impactos laterais provocam mais fraturas que os frontais. A pirâmide óssea nasal fratura mais freqüentemente em zonas fracas estruturais do osso.

Para Converse e Kazajian, 80% das fraturas ocorrem nas regiões de junção maxilar - osso próprio nasal e ramo ascendente do osso maxilar.

Os ossos nasais são espessos e rígidos em sua junção com o frontal e mais delgados na sua porção inferior, na articulação com as cartilagens laterais superiores.

Assim, a maioria das fraturas ocorre na porção inferior dos ossos nasais.

O septo nasal ósseo é freqüentemente fraturado na junção condro-óssea que delimita a porção cartilaginosa móvel anterior com a porção óssea e fixa.

Em casos severos é comum o acometimento de outros ossos como frontal, etmoidal e orbital.

A parede medial da órbita pode estar acometida, atingindo o reto medial, ocasionando enoftalmo (que pode ocorrer também por fratura do assoalho da órbita associada e neste caso lembrar a possibilidade de Lefort I, II, ou III).

Fraturas em placa cribiforme podem associar-se com rinoliquorrréia (LCR), perda da função olfatória e trauma cerebral.

As fraturas por impacto frontal variam desde lesões leves, acometendo a margem inferior dos ossos nasais ou fratura isolada do osso próprio, até mais graves (achatando o esqueleto nasal).

As fraturas por este tipo de impacto são menos freqüentes que as laterais devido à elasticidade da cartilagem septal que pode "abaixar" sem se romper.

A formação do nariz em "abóbada" com um pilar medial septal confere grande "solidez" contra a onda de choque.

Um choque frontal violento pode provocar uma fratura septal vertical da extremidade anterior do osso próprio do nariz à espinha do maxilar (fratura de Chevalet).

A borda posterior do fragmento anterior quadrangular desvia para a fossa nasal, de forma que o pequeno fragmento posterior do mesmo fique contíguo ao osso fixo.

Pode ainda ocorrer fratura da espinha do frontal, perdendo sua característica compacta, com deposição de várias estruturas ósseas nas fossas nasais (fratura cominutiva da pirâmide nasal).

A disjunção órbito-nasal isola três fragmentos por vezes assimétricos: um fragmento mediano correspondendo ao osso próprio nasal que impacta atrás das FFNN; dois fragmentos laterais que desviam ou para trás ou para frente.

Ocorrendo rompimento dos ligamentos palpebrais internos observa-se distopia cantal.

Há tendência de eversão palpebral inferior por relaxamento da tensão do m. orbicular e um desarranjo funcional do aparelho lacrimal.

Se houver desvios, estes serão naso-frontal ou órbito-naso-frontal; o esqueleto nasal impacta no etmóide, podendo atingir até a base anterior do crânio.

Os choques laterais acometem ramo nasal maxilar e osso próprio do nariz que absorvem pouco a onda do impacto e se fraturam facilmente, sendo que no trauma lateral mais fraco somente o osso nasal ipsilateral pode fraturar.

Em trauma lateral ou ântero-lateral mais intenso o septo fratura e desvia, podendo acometer também o osso nasal contra-lateral.

As linhas de fratura septal costumam ser verticais anteriormente e horizontais quando posteriores, com a extremidade anterior do septo desviando em relação à columela ocupando a fossa nasal (FN) de um lado, e a extremidade posterior tendendo a ocupar a FN oposta, causando obstrução nasal.

Algumas fraturas septais que deformam o nariz às vezes produzem fragmentos que ficam retidos não podendo ser reduzidas através de técnicas fechadas. Se houver disjunção condro-óssea ocorre deformidade do esqueleto externo.

Durante o processo de cicatrização após fratura nasal, devido à fibrose do septo, este pode sofrer torção de maneiras variadas, assumindo
formato de “S”, “C” ou formação de esporão.

Em casos de fraturas perinatais a deformação nasal é em sentido inverso ao da rotação da cabeça.

A redução imediata nestes casos é imperativa. Especula-se que estas devem ser a causa mais freqüente de deformação da pirâmide nasal e de septo aparentemente espontâneas.