Demência em Idosos: algumas considerações terapêuticas.

Atualmente ainda são escassas as opções terapêuticas para a Doença de Alzheimer (DA). Esta enfermidade se constitui no terceiro problema de saúde nos países desenvolvidos, depois dos acidentes cardiovasculares e do câncer.

Os medicamento para a Doença de Alzheimer deveria ser dirigido à perda de memória, à agitação psico-motora, ansiedade e depressão, freqüentemente presentes nesta patologia. Tendo em vista os resultados muito acanhados dos fármacos para a preservação ou recuperação da memória, tendo em vista ainda a possibilidade de efeitos colaterais importantes dos tranqüilizantes e neurolépticos na terceira idade, outras técnicas não medicamentosas têm sido tentadas.

Foi na década de 70 que surgiram variadas técnicas para melhorar as respostas de orientação para o portador da Doença de Alzheimer, tal como a chamada reorientação da realidade, a remotivação, a terapia de reforços, de aptidões, a estimulação sensorial, a reabilitação cognitiva, etc.

ATENÇÃO NÃO-FARMACOLÓGICA

Uma das mais avaliadas e conhecidas é a Terapia de Orientação da Realidade (ROT), utilizada amplamente na Inglaterra e Estados Unidos (Drumond & cols.1978, Holden & Woods, 1988). Essa terapia se baseia em algumas estratégias de repetição continuada de dados reais, da presença continuada de informações atuais e muitas atitudes de ressocialização.

A técnica de orientação da realidade é de natureza informal e continuada, onde a informação se realiza em cada contato do paciente com os cuidadores (acompanhantes), os quais comentam a situação atual do paciente, onde está, de onde veio, aonde vai, dia e hora e até as coisas que sucedem no ambiente. As informações são sempre passadas de forma clara, objetiva e lentamente, utilizando a comunicação pessoal, olhares, gestos, contacto físico, voz, sons, e através de objetos, como relógios, calendários, revistas, figuras, músicas, etc.

Em demenciados a orientação da realidade através da forma verbal, parece ter mostrado melhora no funcionamento social e na orientação global do paciente. Os estudos comparativos entre a Orientação da Realidade com uma terapia social que envolve apenas um grupo de conversação, mostraram que a ROT por orientação verbal são muito mais eficientes que o grupo de terapia social por conversação.

TÉCNICA

Os principais exercícios da Terapia de Orientação para a Realidade são:

1.- Exercícios de deambulação guiada ou orientada para localizar pontos importantes do ambiente. Quando é em seu aposento deve-se enfatizar os interruptores de luz, a existência de alarme (se tiver), local da cama, mesinhas de canto, cabeceira, etc.

2.- Exercícios de identificação de colores (das paredes, piso, corredores), esquemas da planta do ambiente em que se encontram.

3.- Participação guiada em tarefas do cotidiano (Terapia Ocupacional), como por exemplo, de costura, cerâmica, colagem, modelismo, painéis de noticias, etc.

4.- Exercícios continuados de reabilitação de memória e cognitiva, através da orientação sobre a situação e circunstância atual, como citado acima.

Uma das formas de ROT é a chamada Reeducação Comportamental Ativa. Trata-se de uma forma de orientação da realidade que pretende a adaptação ao entorno para uma maior autonomia do paciente, diminuindo com isso sua sensação de inferioridade e dependência. Com a Reeducação Comportamental Ativa pretende-se uma intensificação das interações sociais e objectuais no ambiente entorno para conseguir-se o máximo de independência do paciente.

Essas práticas educativas comportamentais (reeducativas, porque o paciente já fora educado alguma vez na vida) se apóiam no estudo das relações existentes entre sucessos conseqüências da conduta produzida, tal como faz a terapia comportamental com os reforços positivos e negativos.

Pretende-se modificar as relações de dependência modificando-se, através do sucesso ou da falha, as condutas e atitudes do paciente.

Deve-se, inicialmente fazer um inventário das atitudes que se deseja modificar, sejam elas inadequadas, ineficazes, apáticas ou geradoras de dependência. Depois de identificadas essas condutas que se deseja modificar, estuda-se as variáveis que intervêem nelas e investigam-se as modificações ambientais e pessoais para chegar-se aos objetivos finais.

Em todas as formas de Terapia de Orientação da Realidade procura-se aumentar o intercâmbio verbal, a freqüência de contactos sociais, o incremento da autonomia da marcha e mobilidade, a participação em atividades de grupo, a diminuição das condutas perigosas, inadequadas e ineficazes, a orientação espaço-temporal e do entorno, a higiene corporal, etc.

O programa pessoal de intervenção comportamental atua sobre:

1.- Adaptação e modificação do ambiente
O ambiente onde vive o idoso deve ser adaptado para que ele mantenha a máxima autonomia e a mínima dependência. Sinalizações (riscos no chão e marcas nas paredes), iluminação, desobstrução de passagens, remoção de degraus, relógios e calendários de tamanho satisfatório, etc, tudo deve ser planejado para maior autonomia do idoso.
Além do ambiente, também objetos como as roupas, calçados, objetos de higiene pessoal e toucador devem ser idealizados no sentido do mais fácil manuseio.
As dificuldades para vestir-se decorrem, muitas vezes, da indumentária inadequada e difícil; calças justas, vestidos de colocar pelo pescoço, sapato de amarrar, etc. O programa personalizado estudará quais são as alterações a serem corrigidas nas roupas e calçados. O cuidador deve, também preparar as roupas, deixar sobre a cama numa seqüência lógica a ser seguida. Os reforços ou gratificações positivas devem sempre estar presentes.

2.- Modificação das interações sociais
Trata-se da postura das pessoas para com o idoso. Deve-se favorecer sempre a autonomia, condutas treinadas e orientadas, evitar o paternalismo sem deixar de estar atento às dificuldades.

3.- Estimulação e ativação
Manter um nível continuado e satisfatório de estimulação; músicas, notícias, jornais, revistas, solicitações, tarefas, afazeres, etc. Tudo no sentido de não acentuar a deterioração cognitiva e desorientação por desinteresse, apatia e conformismo.
Estimular a memória é uma dessas atividades. Na estimulação da memória devemos enfocar, prioritariamente, a memória recente ou de curto prazo e a memória autobiográfica. Na deterioração cognitiva a memória imediata se apresenta de forma anárquica, mesclando-se desordenadamente todos os fatos. Essa memória só melhora com exercício e um dos melhores consiste em contar alguma estória pré-ensaiada e pedir para o paciente repetí-la ou recontá-la a alguém. Corrigir a estória prontamente, caso haja necessidade, é de fundamental importância mas, antes disso, é indispensável que a informação recebida seja muito bem compreendida pelo idoso.
Estimular a memória autobiográfica é essencial para manter a identidade, auto-respeito e auto-estima do paciente. Faz parte também da memória autobiográfica os fatos diretamente relacionados ao pacientes e que devem ser estimulados à lembrança. Deve-se procurar falar sobre fatos, sobre viagens, fotos, aquisição de roupas, relembrar visitas recentes, etc.
Nada se consegue em termos de estimulação se, antes de qualquer coisa, o paciente não for motivado. Essa regra se aplica, principalmente, à prática de exercícios físicos, caminhadas, atividade intelectual, etc.

4.- Outras estratégias para facilitar a autonomia
Estimular a atenção a si próprio é uma das metas para preservar a cognição. Esta atenção a si próprio engloba as atividades para alimentação, higiene pessoal, vestir-se, urinar e defecar sozinho sempre que possível, banho, barba, pentear-se.
Muitas vezes a deterioração cognitiva impede o controle dos esfíncteres e o paciente passa a apresentar incontinências (fecal e urinária). Isso é uma ocorrência que compromete significativamente sua autonomia. Havendo condições é preferível um programa de exercícios perineais para fortalecer a musculatura envolvida na continência fecal e urinária mas, como ocorre na maioria dos casos, não há condições neurológicas e cognitivas para tais exercícios.
Nesse caso, para a reeducação intestinal e vesical exige-se um bom conhecimento, por parte do ajudador, das características fisiológicas do paciente, da hora, freqüência, quantidade, das excreções. Pode ser usado o programa de estimulação regular da micção e defecação com posterior gratificação positiva. Esse treinamento costuma dar bons resultados.