Até a introdução da clozapina, os chamados antipsicóticos típicos com potente atividade bloqueadora dos receptores D2 foram o esteio do tratamento. Embora os neurolépticos típicos revolucionassem o tratamento dos pacientes psicóticos, as inconveniências desses medicamentos logo ficaram aparentes.
O efeito colateral mais problemático foram as dificuldades agudas e a longo prazo associadas a sintomas extrapiramidais (SEP). Estas incluem reações imediatas, como distonia, sintomas do tipo parkinsoniano e acatisia.
A discinesia tardia (DT) foi o mais grave e difícil de tratar, geralmente aparecendo vários anos depois do início de neurolépticos típicos. Além disso, os neurolépticos típicos foram apenas parcialmente eficazes no tratamento do espectro total da sintomatologia da esquizofrenia.
Sintomas positivos, como as ilusões e alucinações, foram os mais responsivos ao tratamento, enquanto os sintomas negativos (como a diminuição de motivação), os sintomas afetivos e os déficits cognitivos permaneceram mais resistentes ao tratamento.
A clozapina, primeiro neuroléptico atípico, foi introduzido nos Estados Unidos em 1990. Kane e cols. demonstraram a superioridade clínica da clozapina, comparada à clorpromazina em um grupo de pacientes refratários a tratamento.
Vários agentes atípicos foram introduzidos subseqüentemente, incluindo risperidona, olanzapina e quetiapina. Esses agentes demonstraram diminuição da capacidade bloqueadora dos receptores D2 e aumento da afinidade pelos receptores 5-HT.
Também foram mais específicos para os sistemas mesolímbicos e mesocorticais, comparados ao sistema nigroestriatal.
Embora haja uma clara evidência clínica da vantagem dos agentes atípicos, alguns dos dados são controversos. Os participantes desse simpósio discutiram as evidências para a superioridade dos agentes típicos.
Murray e cols. indicaram que a intervenção e o tratamento precoces podem diminuir a morbidade subseqüente sofrida pelos pacientes esquizofrênicos. Seria, portanto, útil predizer o portador de risco para o desenvolvimento da esquizofrenia.
Os fatores associados ao aumento do risco incluem a diminuição da função intelectual, dificuldades interpessoais, comprometimento neuromotor na infância e ansiedade social preexistente.
Tomar em consideração esses fatores somente aumenta o risco de esquizofrenia em 1% a 2%. Murray e cols. (texto em preparação) conduziram um estudo de acompanhamento, a longo prazo, na Nova Zelândia, empregando uma entrevista psiquiátrica estruturada (Diagnostic Interview Schedule – DIS) em 789 indivíduos e que incluiu 4 perguntas relacionadas à psicose.
Os participantes foram interrogados com 11 anos e acompanhados até a idade de 26 anos. Respostas de “possivelmente presente” a 2 perguntas ou “definidamente presente” a 1 pergunta aos 11 anos de idade resultaram em uma taxa de predição de 25% para esquizofrenia aos 26 anos.
A predição de prognóstico bom versus mau também é importante. Os fatores de risco para mau prognóstico incluem antecedentes familiares de esquizofrenia, complicações obstétricas, disfunção na infância em várias medidas e sexo masculino; este é mais predisposto à resistência ao tratamento, os homens são afligidos em idade mais baixa e manifestam mais sintomas negativos. Melhores resultados associam-se alternativamente à presença de sintomatologia afetiva, psicose associada ao estresse e sexo feminino.
Abuso de drogas, em particular o abuso de cannabis a longo prazo, relaciona-se a piores resultados.
O uso de preparações de neurolépticos de depósito, prevalente no Reino Unido, tende a produzir uma relação de antagonismo potencial entre o paciente e o provedor do tratamento. A introdução dos agentes atípicos com melhor tolerabilidade resultou em maior fidelidade ao tratamento e a uma relação mais colaborativa.
Tentativas de aumentar a fidelidade motivando os pacientes a ficar em tratamento com intervenções psicoterapêuticas concentradas têm ajudado a favorecer essa relação mais colaborativa. A terapia comportamental cognitiva (TCC) tem repetidamente mostrado ser eficaz nos transtornos afetivos e também tem comprovado ser eficaz em pacientes esquizofrênicos.
A TCC tem mostrado uma capacidade para diminuir a severidade dos sintomas psicóticos, especialmente a produção delirante.
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