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quinta-feira, 16 de dezembro de 2010

As doenças mentais apresentam peculiaridades incomuns às outras especialidades médicas. O limite que separa o normal do patológico nem sempre é claro quando nos referimos à personalidade, ao caráter e ao comportamento. Para tornar ainda mais complexa esta questão, o diagnóstico psiquiátrico se baseia mais nos sintomas - informações subjetivas - do que em sinais palpáveis. Sintomas comportamentais, cognitivos e sensações subjetivas são difíceis de quantificar e dependem da capacidade do paciente em defini-los para que sejam compreendidos.

Sintomas psiquiátricos comuns como depressão e ansiedade coexistem com freqüência. A maioria das doenças psiquiátricas não pode ser confirmada por exames laboratoriais ou anátomo-patológicos. Os diagnósticos são sindrômicos, baseados num conjunto de sinais e sintomas que permite diagnosticar um determinado quadro, definindo conduta e prognóstico.

A abordagem neurológica, por outro lado, se baseia no princípio de que todas as manifestações clínicas referentes ao Sistema Nervoso Central (SNC) têm uma localização anatômica e fisiológica precisa. O exame anátomopatológico geralmente confirma o diagnóstico.

Historicamente as doenças neurológicas que cursam com sintomas cognitivos e comportamentais predominantes são as demências de Alzheimer e Pick, doença de Huntington, esclerose múltipla, neurolues e encefalites virais.

Quando as abordagens neurológica e psiquiátrica forem excludentes, diagnóstico e tratamento poderão estar comprometidos - por exemplo, uma jovem com dificuldade para engolir pode ser diagnosticada como histérica ao invés de miastênica. Um senhor idoso com declínio intelectual pode ter o diagnóstico de Alzheimer ao invés de depressão.

O conhecimento cada vez maior da interação cérebro-mente amplia as fronteiras do diagnóstico, que não exclui o neurológico do psicológico e vice-e-versa. Um estresse pode desencadear crises convulsivas ou um surto de esclerose múltipla, enquanto a falta de estímulos apropriados na infância pode alterar a organização cerebral.

Depressão, mania, ilusões, alucinações, obsessões, compulsões, dissociação e alterações da personalidade são sintomas etiologicamente inespecíficos, comuns às doenças neurológicas e psiquiátricas.

No acidente vascular cerebral (AVC) podem ocorrer mania (AVC no hemisfério direito), ilusões, alucinações visuais e auditivas e alterações da personalidade.

Na doença de Huntington (DH) sintomas como mania, ilusões, obsessões , compulsões e alterações de personalidade são freqüentemente encontrados.

O traumatismo craniencefálico (TCE) pode cursar com sintomas maníacos, ilusões e alterações da personalidade.

Associados à esclerose múltipla (EM) são descritos mania, ilusões e alucinações visuais.

Alguns pacientes epilépticos podem apresentar sintomas maníacos no período peri-ictal, ilusões, alucinações visuais e auditivas e estado dissociativo durante uma crise parcial complexa.

Na demência fronto-temporal pode ocorrer mania, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo. Sintomas comuns a outros quadros demenciais degenerativos e vasculares são as ilusões, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo.

A doença de Parkinson, segunda doença neurodegenerativa mais comum, pode cursar com sintomas maníacos, ilusões, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo.

Uma única doença neurológica pode, portanto, se associar com múltiplos quadros psiquiátricos. Estes não são encontrados isoladamente, sendo reconhecidos pelo neurologista através da anamnese, contexto clínico, estado mental e exame neurológico/neuropsicológico. Muitas vezes as seqüelas comportamentais são mais graves que o déficit neurológico cognitivo, como pode ocorrer no TCE, impedindo o curso normal da vida do paciente.

Doenças com acometimento sistêmico, como o Lúpus Eritematoso, geralmente apresentam outros sintomas antes de ocorrer um quadro de psicose. Tumores cerebrais raramente inauguram seu quadro com um distúrbio cognitivo ou comportamental . Um paciente psiquiátrico pode também ter uma exacerbação do seu quadro devido a uma afecção neurológica - como, por exemplo, um esquizofrênico pode piorar os seus sintomas se apresentar um tumor cerebral ou um AVC.

Os sintomas neuropsicológicos podem preceder em meses ou anos os sintomas neurológicos, como ocorre nas doenças de Huntington, Parkinson, dos corpos de Lewy, Alzheimer e doenças de depósito lisossomais.

Os medicamentos psiquiátricos podem induzir reações comportamentais, cognitivas e motoras que simulam quadros neurológicos , como ocorre com os neurolépticos - apatia, sedação, comprometimento da atenção e memória, gagueira e uma dificuldade de achar as palavras, síndrome Parkinsoniana, distonias e discinesias tardias e tremores. A gabapentina e a clozapina, drogas com indicações neurológicas e psiquiátricas, podem causar respectivamente coreoatetose e asterixis, mesmo em doses terapêuticas. Outras reações adversas são convulsões, ataxia, alteração do controle da temperatura e a síndrome maligna do neuroléptico.

A resposta ao tratamento dos sintomas psiquiátricos pode ser a mesma nas doenças de origem neurológica ou psiquiátrica - um paciente com doença de Parkinson ou Huntington pode apresentar melhora da depressão com os antidepressivos convencionais. A administração intravenosa de benzodiazepínicos pode melhorar a catatonia de qualquer origem.

As lesões que mais produzem sintomas psiquiátricos são localizadas nas regiões frontal, temporal, límbica, e striatum.

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