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sábado, 10 de julho de 2010

Hepatite B

O vírus

Trata-se de vírus DNA, da família Hepadnavirus. Sumariamente, este vírus se compõe de uma região central (core), que contém o material genético do vírus, recoberta por uma glicoproteína, o antígeno de superfície do vírus da hepatite B ou HBsAg, inicialmente denominado antígeno Austrália. Existe certa variabilidade nas características antigênicas do HbsAg pela presença de subdeterminantes da proteína, mas todas as variantes contém em comum o subdeterminante a, o que torna possível o desenvolvimento de vacina única contra o vírus.

Formas de transmissão

A transmissão pode ocorrer por via parenteral, através de transfusões de hemoderivados ou contato com sangue contaminado (por exemplo após acidentes com agulhas contaminadas, partilha de seringas); por via sexual; ou verticalmente, em geral no momento do parto. Contatos domiciliares também apresentam maior risco de se contaminar com o vírus.

Epidemiologia

Estima-se que atualmente existam cerca de 250.000.000 de indivíduos infectados pelo vírus da hepatite B em todo o mundo. O vírus é cosmopolita, mas é mais prevalente em algumas regiões do planeta que em outras. No Brasil, existem áreas de alta prevalência (região da Amazônia Ocidental, com cerca de 12% de portadores crônicos em algumas faixas etárias), prevalência intermediária (região Nordeste) e baixa prevalência (região Sul). Dentro destas áreas, entretanto, alguns grupos apresentam prevalências diferenciadas: politransfundidos, renais crônicos hemodialisados, usuários de drogas ilícitas injetáveis, prostitutas, homossexuais masculinos, profissionais da área de saúde, filhos de mães HBsAg positivas são considerados grupos de risco e merecem atenção especial no tocante a diagnóstico e principalmente profilaxia da doença.

Formas clínicas

A forma aguda da doença pode se manifestar com sintomas clássicos de hepatite, como icterícia, colúria e hipocolia fecal, mas freqüentemente é assintomática, ou pelo menos anictérica, passando despercebida do paciente e do médico. Cerca de 90-95% dos adultos imunocompetentes curarão espontaneamente a doença; portanto, cerca de 5-10% evoluirão para a forma crônica da doença, geralmente assintomática. Nestes casos, o diagnóstico é feito em triagens de rotina (por exemplo, em doação de sangue ou exames pré-natais) ou quando o paciente, já com cirrose, desenvolve sintomas de insuficiência hepática crônica. Portadores crônicos do vírus da hepatite B, independentemente da presença de cirrose, têm chance cerca de 300 vezes superior à da população geral de desenvolver hepatocarcinoma, outra situação de diagnóstico tardio da doença. A hepatite fulminante ocorre em menos de 1% dos indivíduos. Frente à dificuldade de diagnóstico e gravidade das conseqüências da doença, o melhor método para controle da hepatite B consiste na vacinação dos indivíduos susceptíveis.

A vacina

As vacinas disponíveis comercialmente em nosso meio consistem de HBsAg recombinante, produzido pela levedura Saccharomyces cerevisae após inserção de plasmídio contendo a região do DNA do vírus da hepatite B responsável pela codificação da região S do genoma. A região pré-S do genoma, responsável pela codificação de proteína S maior e teoricamente mais antigênica, não é incluída nestas vacinas. As vacinas mais disponíveis em nosso meio são: Engerix Bä (SKB) – 10 ou 20mg, para crianças até 10 anos e adultos, respectivamente; Recombivaxä (MSD) – 5 ou 10mg, para indivíduos até 20 anos e maiores de 20 anos, respectivamente. Para recém-nascidos, o fabricante recomenda a aplicação de 2,5 mg.

Quem deve ser vacinado? Quando? É necessária triagem sorológica?

A estratégia atual, preconizada pela OMS em 1992, é a vacinação universal, ou seja, vacinação de todas as crianças, incluída no calendário normal de vacinação. No Brasil, esta estratégia está em implantação; vários países, no entanto, ainda não a implantaram, devido ao custo da vacina. Além disto, há a recomendação da vacinação de adolescentes, em sua maioria não beneficiados pela estratégia de vacinação universal, na tentativa de minimizar a transmissão sexual da doença. Finalmente, indivíduos pertencentes a grupos de risco (vide epidemiologia) devem ser vacinados o mais precocemente possível. Nestes indivíduos, a triagem sorológica pré-vacinação, frente ao custo atual da vacina, é custo-efetiva, devendo-se vacinar todos os indivíduos com anti-HBc total negativo. Atenção especial deve ser dada para casos de profilaxia pós-exposição (por exemplo, filhos de mães HBsAg positivas, acidentes com material potencialmente contaminado); estes indivíduos devem ser submetidos à triagem sorológica visando esclarecer qual seu status sorológico no momento do acidente, com determinações do HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs, e receber imunização ativa (vacina) e passiva (imunoglobulina hiperimune) no prazo máximo de 48 horas após o contato.

Como vacinar?

A vacinação completa contra a hepatite B consiste de três doses de vacina, aplicada por via IM, aos 0, 1 e 6 meses, considerando-se o tempo 0 a data de aplicação da 1a dose. A vacina apresenta menor imunogenicidade quando aplicada no músculo glúteo; provavelmente, devido ao seu maior conteúdo de gordura, haja maior risco de aplicação SC inadvertida. Portanto, este músculo não deve ser utilizado para a imunização contra a hepatite B. Adultos - 20mg (Engerix Bä) ou 10mg (Recombivaxä) por via IM, no músculo deltóide, aos 0, 1 e 6 meses. Crianças (até 10 anos) – 10mg (Engerix Bä) ou 5mg (Recombivaxä) por via IM, aos 0, 1 e 6 meses. Adolescentes (11-19 anos) devem receber 5 mg de Recombivaxä. Esta última deve ser administrada na dose de 2,5 mg a recém-nascidos. Crianças pequenas devem receber a vacina no músculo anterior da coxa. A vacina confere imunidade a cerca de 95% dos indivíduos imunocompetentes vacinados.

Como avaliar a resposta à vacina?

Considera-se protegido contra a hepatite B o indivíduo que apresente anti-HBs ³10UI/L, um mês após o término do esquema vacinal, quando está havendo o pico de formação de anticorpos. Após o pico, há tendência de queda exponencial na concentração de anticorpos. Há necessidade de aplicação de doses de reforço? Em indivíduos respondedores (com anti-HBs ³10UI/L, um mês após o término do esquema vacinal) e imunocompetentes, não. Já se demonstrou que estes indivíduos, mesmo quando apresentam anti-HBs < 10UI/L no momento da nova exposição ao HBsAg, desenvolvem resposta anamnéstica, ou seja, síntese rápida de IgG de alta afinidade, com pico de anti-HBs ocorrendo entre dois e cinco dias após o contato, o que confere imunidade contra a doença.

Quais são os efeitos colaterais?

Quando presentes, estão restritos, na grande maioria dos casos, a reações locais. As mais comuns são sensibilidade e dor no local da aplicação. Mais raramente se observa eritema no local. Reações sistêmicas como febre, mialgia, rash cutâneo e artralgia são raras, mas já foram descritas. Existem raros relatos de síndromes desmielinizantes (especialmente esclerose múltipla) que foram atribuídos à vacinação contra a hepatite B, mas não se demonstrou maior prevalência da doença em indivíduos vacinados que em grupo controle.

Quais as contra-indicações ao emprego da vacina?

Os fabricantes não recomendam a vacinação de mulheres grávidas. Indivíduos imunossuprimidos podem receber a vacina, já que não se trata de vacina com vírus vivo ou atenuado, e sim com proteína recombinante do vírus. Obviamente, nestes pacientes a eficácia é menor.

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